近十年来，随着临床研究的不断深入及戊型肝炎病毒（Hepatitis E Virus，HEV）体外模型的逐步健全，HEV 研究从无到有，逐渐深入。本次络绎学术 Online 直播第 88 期，南方科技大学副教授、博士生导师王艺瑾老师结合先进的分子生物学技术和丰富的临床数据，以 HEV 转化研究为核心，生动精彩地分享了 “戊型肝炎病毒（HEV）致病性及干预策略”，带领大家认识戊型肝炎、重视戊型肝炎，共享戊型肝炎基础及转化研究成果。

什么是戊型肝炎？

顾名思义，肝炎即肝脏炎症。我国作为肝炎大国，相信大家对 “乙肝” 和 “丙肝” 都不陌生。相较之下，同为病毒引起的肝炎，无论是从公众的熟知度还是研究充实度上，“戊肝”“显得存在感” 略低。

图 | 1946-2020 年 Pubmed 中乙肝（HBV）、丙肝（HCV）及戊肝（HEV）研究发表情况

戊型肝炎病毒感染是引发急性病毒性肝炎最常见原因。全球每年大约有 2000 万人感染 HEV，约有 7 万人死于 HEV 感染相关的疾病。在健康人群中，大部分 HEV 感染者可自愈或仅出现轻微消化道症状；但在已患有基础肝病或免疫力低下的人群中，其则易导致慢性或爆发性肝炎，甚至发展为肝硬化；孕妇感染 HEV 病情重，易发生肝功能衰竭，部分基因型 HEV 感染病死率高达 30%，或出现流产与死胎。此外，HEV 感染还会导致肝外感染，甚至牵连神经系统，造成神经系统损伤。

在 HEV 感染病程中，王艺瑾教授着重讨论了慢性肝炎、HEV 引起的肝衰竭及体外感染三种情况。

图 | HEV 感染的病程发展

慢性戊肝感染 - 慢性肝炎

在使用免疫抑制剂（接受器官移植）的人群中，若不及时清除感染，约有 60% 的 HEV 感染者会转为慢性肝炎，导致肝纤维化，甚至发展为肝硬化。不同于乙肝、丙肝长达几年甚至几十年的漫长发展过程，戊肝患者从慢性肝炎到肝硬化的时间很短，有部分患者可能仅需 2 年。

王艺瑾教授团队对 2008 至 2017 年间 400 余名接受器官移植者进行了回顾性分析，探索接受器官移植者 HEV 感染率及感染风险时间点。研究发现，随着时间的推移，接受器官移植患者 HEV 感染率逐年升高，甚至在接受器官移植十年后依然存在 HEV 感染风险，需得到临床医学研究的高度重视。

图 | 2008 至 2017 年间接受器官移植者 HEV 抗体阳性率

2012 年，王艺瑾教授团队率先获得了 HEV 体外培养模型，从而可以深入探究免疫抑制剂对戊型肝炎病毒本身的影响。通过检测可得，固醇类药物对 HEV 无影响；而钙调磷酸酶抑制剂（如临床上常见的环孢菌素 A（cyclosporinA）及他克莫司（tacrolimus））以及 mTOR 抑制剂（如雷帕霉素（rapamycin）及依维莫司（everolimus））则对病毒会有增强作用；IMPDH 抑制剂（如常见的 MPA）则会抑制病毒。这些发现能有效帮助临床医生更好地调整 HEV 感染或有感染风险的器官移植接受者免疫抑制剂的施用。

HEV 引起的肝衰竭

病毒感染、药物、酒精等多种因素均可造成肝衰竭。其中，在印度、孟加拉、苏丹以及一些东亚国家，HEV 引起的肝衰竭占有很大比例。我国及日本患者中感染的 HEV 病毒主要为 GT4 HEV，其导致的肝衰竭患者约占总体的 6.5%；而常见于欧洲的 GT3 HEV 则会占总体的 10%-15%。

通过对 7 年中 HEV 患者的回顾性研究可得，HEV 感染者有所降低，但由 HEV 引起的肝衰竭的发生率及所有肝衰竭患者中因 HEV 引起的患病率则不断上升。

通过对 HEV 影响因素的进一步分析发现，HEV 的感染及因此引发的肝衰竭率与患者不洁饮食及输血呈现正相关。此外，HEV 引起的肝衰竭还与患者 child-pugh 评分相关，患者肝脏质量越差，感染风险越高。

图 | 基线时患者的临床特征

多因素分析则显示，腹水、呼吸道感染、白蛋白、总胆汁酸、乳酸脱氢酶、甲胎蛋白（AFP）与患者发展为肝衰竭密切相关。

图 | 戊肝患者发展为肝衰竭的预测因素

通过对这些患者的结局分析可以看出，电解质紊乱（59%）、贫血（34%）、肾损伤（23%）是最常见的并发症，而患者 28 天内死亡率和 90 天内死亡率分别为 12.86% 及 30.36%，这些患者的预后不良的主要因素有肾损伤、积水型甘油三酯、凝血水平差及丙氨酸氨基转移酶后期水平低。

图 | 患者并发症及结局

之前的研究显示，如 HEV 患者还患有乙肝，其肝脏相关死亡率及肝脏相关疾病的发生率远远高于仅感染 HEV 的患者。即使在 HEV HBV 共感染的肝病患者中，慢性 HBV 患者不同状态下合并 HEV 感染后，其临床表现及肝病进展也不同，其中肝硬化患者的感染指标及并发症状态更为严重。

但王教授研究发现，没有背景肝病的 HEV 感染者与患有未发展为肝硬化肝病的 HEV 感染者相比，其并发症与结局相差无异，而患有已发展为肝硬化的背景肝病的 HEV 感染者的并发症及结局则与前二者有显著差异。

这丰富了我们对之前研究的认识，说明 HEV 感染的并发症及预后与患者的肝脏状态高度相关，如背景肝病患者未发展为肝硬化，其并发症及预后和普通感染者无异。

此外还应该注意，HEV 还可引起肝外感染，引发诸如神经性脑炎等疾病。因此，对于无明确病因的神经系统疾病，推荐进行 HEV 检测。

抗病毒药物的开发

急性 HEV 感染可激发机体自身清除能力，目前关于 HEV 抗病毒治疗的讨论集中于 HEV 慢性感染。由于针对 HEV 的抗病毒治疗尚未经 FDA 批准，因此，早期 HEV 的抗病毒治疗主要借鉴了 HCV 的治疗策略，但 IFN-a 及病毒唑（ribavirin）对于 HEV 的效果并不理想，因此，对于 HEV 的靶向抗病毒药物研发迫在眉睫。

王艺瑾教授团队的研究思路是，通过病毒宿主细胞激活其自身免疫反应，从而抵御病毒。

基于先天免疫的 HEV 抗病毒策略主要为以下三种：1、基于 HEV 调控的宿主因子；2、基于提高干扰素抗病毒效率；3、基于不依赖 HEV 及干扰素的抗病毒策略。

图 | 抗病毒通路模型

通过对免疫血清球蛋白（ISG）的筛选，王艺瑾教授团队分别尝试了 IRF1、RIG-1 的抗病毒效果，并用抑制剂对二者的抗病毒原理进行了检验。此外，由于病毒依赖于宿主复制的特性，该团队还尝试使用核苷酸合成抑制剂来进行抗病毒实验。令人惊喜的是，在实验中，研究人员发现，核苷酸合成抑制剂可以激活 ISG。因此，核苷酸合成抑制剂不仅可以通过抑制核苷酸的合成来抑制病毒复制，还可以激活 ISG，从而利用机体免疫达到抗病毒的效果。

图 | 核苷酸合成抑制剂抗病毒原理

病毒及宿主的相互作用

随着模型的成熟，HEV 感染的研究逐步深入。目前的研究需要回答以下四个问题：

• 病毒是如何激活天然免疫的？
• 病毒是如何引发炎症反应的？
• 病毒进入机体后是如果调控宿主从而帮助自己逃逸的？
• 为什么干扰剂的抗病毒效果不佳？

HEV 的感染可以激活机体的天然免疫。不同于通常 RNA 病毒进入细胞，通过 RIG-1 和 MDA5 等经典受体，激活 IRF7 或 IRF3，从而结合至干扰剂启动子进行表达，当敲除受体 RIG-1 和 MDA5，HEV 激活天然免疫的效果并未受到影响，只有敲除下游 IRF7 或 IRF3 时，才会干扰其表达。这也说明，HEV 的受体还有待进一步研究。

王艺瑾团队在 HEV 感染的患者和兔血清中检测到 IL-1β（炎性小体激活的标志）的分泌，体内实验证实 HEV 持续感染能够激活炎症小体的反应。随后在体外细胞模型中，其发现接种 HEV 病毒颗粒可强烈诱发原代巨噬细胞和巨噬细胞细胞系中 NLRP3 炎性小体的激活。

图 | HEV 激活人原代巨噬细胞和巨噬细胞系中的 NLRP3 炎性小体

那么究竟是 HEV 的哪一部分激发了炎症反应呢？王艺瑾团队用 HEV 核酸部分及紫外灭活的 HEV 颗粒分别进行了感染实验。结果发现，HEV 颗粒的物理结构是触发炎症反应的重要因素。

炎症小体和干扰素（IFN）反应共同组成了先天性免疫反应，在病毒和细菌感染的感染中发挥重要作用。我们在巨噬细胞中发现 HEV 能够触发强烈的抗病毒 IFN 反应，那么 HEV 激活 IFN 反应是否与炎性小体存在交互作用呢？有趣的是，阻断 IFN 反应能够增强 HEV 诱导的 IL-1β 的激活，而炎症小体激活，也可拮抗 IFN 的反应，从而促进病毒在巨噬细胞中的复制。

图 | HEV 激活炎症小体与抗病毒 IFN 反应的相互作用

由于急性 HEV 感染会导致严重的病理性炎症反应，抑制干扰素的产生，因此在 HEV 的抗病毒治疗中，联合靶向抗炎治疗是非常有必要的。我们通过体外细胞模型，探究发现类固醇类药物地塞米松或泼尼松联合利巴韦林能够显著缓解 HEV 引起的 IL-1β 的产生和分泌，抑制了 HEV 病毒的复制，并且不干扰利巴韦林的抗病毒活性以及细胞活力，为炎性体抑制剂与抗病毒治疗方法的结合提供理论支撑。

此外，HEV 感染后会通过操纵线粒体融合，抑制了 ISG 活性，从而使病毒在宿主内不断复制。

结语

随着 HEV 模型的不断发展和临床研究的深入，学界对戊型肝炎的研究也逐渐增多。王艺瑾教授团队的研究成果更新了大家对 HEV 致病性的认识，充分证明了 HEV 感染巨噬细胞诱导炎症小体激活，探究了炎症小体和 IFN 反应之间的交互作用，并探索了 HEV 感染潜在干预靶点，对于更好地理解 HEV 与宿主相互作用以及 HEV 感染的致病机制至关重要。其提出的将炎小性体抑制剂与抗病毒药物联合使用策略也为治疗重症 HEV 感染（如孕妇）以及许多其他重症病毒感染（如 COVID-19）提供了可行的选择，为临床戊型肝炎治疗提供了新思路。

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