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一：发病机理（见前文）
二：慢性肾病定义/分期（见前文）
三：并发症治疗：
（一）防治水钠潴留（见前文）
（二）防治钾潴留（见前文）
（三）治疗H+潴留（见前文）
（四）防治磷潴留：
1.磷～钙～甲状旁腺～骨代谢异常机制：
a .排磷减少致高磷血症后致血钙降低、同时肾分泌1α羟化酶（使25羟维生素D3转化为1，25二羟维生素D3）缺乏造成肠钙吸收不足导致低钙血症，透析过程中补钙不足造成低钙血症，总之肾功能衰竭造高磷低钙。
b.高磷低钙：刺激甲状旁腺分泌全段甲状旁腺素（iPTH）增加并甲旁腺增生，甲状旁腺激素动员骨钙入血致骨溶解、增加肾小管钙重吸收和增加磷排泄，从而升高血钙降低血磷，引起肾性骨病、心血管及心肌及瓣膜异位钙化（50%肾衰者死于此因）、神经及精神系统及造血系统及皮肤病变。
2.诊断：检测血钙、磷 、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性（骨代谢指标）。
3.治疗：
①减少磷摄入：低磷饮食＜600-800mg/d（瘦肉、内脏、奶粉、蛋黄、坚果、海洋植物）。
②药物治疗：
a：磷结合剂：严重高磷给予（碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆）；
b：钙吸收剂：骨化三醇及阿法骨化醇等维生素D衍生物（促进钙肠道及肾小管对钙的吸收升高血钙并转运至骨促进骨化）；
c：甲状旁腺素分泌减少剂：钙敏感受体激动剂（西纳卡塞为拟钙剂）增加甲状旁腺对钙敏感性而减少甲旁腺素分泌。药物治疗无效的顽固性或进展性继发性继发性甲旁亢（SHPT）需外科手术甲状旁腺切除。
③透析治疗。
4.治疗目标：
慢性肾衰竭（CFR）早期：靶目标值全段甲状旁腺激素iPTH35-70ng/l、血钙2.1-2.55mmol/l、血磷0.87-1.48mmol/l；
CFR中期 ：靶目标值iPTH70-110ng/l、血钙及血磷与早期相同。
CFR晚期：靶目标值iPTH150-300ng/l、血钙2.1-2.37mmol/l、血磷1.13-1.77mmol/l。
（五）纠正肾性贫血：
1：评估贫血程度以及体内铁状态：
①如贫血评估：血红蛋白＜100g/l且除外消化道所致贫血后开始促红素EPO治疗，目标＞115g/l。（贫血标准：男性＜130 g/L，非妊娠女＜120 g/L，妊娠女＜110 g/L）
②铁状态评估：
a：铁储备评估：血清铁蛋白。血清铁和铁蛋白的区别在于铁蛋白是储存铁，血清铁则是功能铁。红细胞生成过程中血清铁是造血原料，血清铁缺乏时会动用铁蛋白当中铁补充，当铁蛋白进一步耗竭后缺铁致骨髓造血原料缺乏出现缺铁性贫血。铁蛋白除了储存铁外，还是一个非特异性炎症指标，在炎症、肿瘤等疾病时候都可升高。血清铁较低人群可通过饮食补充，多吃猪肝、黑木耳、鸭血、牛肉、羊肉等食物。b：红细胞生成的铁充足性评估：推荐血清转铁蛋白饱和度TSAT（血清铁/转铁蛋白即总铁结合力）。平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅长时间缺铁才会低于正常。c：无论是否透析均应补铁达靶目标。透析200ug/l＜铁蛋白＜500ug/l且20％＜TSAT＜50%、非透析或腹膜透析者：100ug/l＜铁蛋白＜500ug/l且20％＜TSAT＜50%。
2：补充EPO（促红素）：
初始皮下总量100-120IU/Kg/周（分1-2次给），Hb增长速度每月10-20g/l、增长＜10g/l剂量增加25％、＞20g/l减少25％。稳定期Hb浓度变化＞10g/l剂量增减25％。（达300u/kg/周，四个月仍不达标应注意EPO抵抗）。
3：补充铁剂：
①非透析或腹膜透析者口服铁剂。口服：每日元素铁 200 mg，EPO 诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每1～3月评估。（葡萄糖酸亚铁含铁量12％、硫酸亚铁20％、乳酸亚铁含铁量19％、右旋糖酐铁27-30％、富马酸亚铁32.9％、琥珀酸亚铁35％、多糖铁复合物46％）
②透析比非透析需更大量铁，静脉是最佳途径。蔗糖铁是最安全静脉铁剂。补静脉铁剂需做过敏试验尤其是右旋糖酐铁。首次输注后要严密观察患者 1 h并备好复苏准备。有全身活动感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂。
静脉补铁：（1）初始阶段：一个疗程蔗糖铁或右旋糖酐铁剂量常为 1000 mg（如 100 mg/次，每周 3 次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可重复一个疗程。（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态情况调整，每周平均蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为 50 mg，过量静脉补铁可致内脏含铁血黄素沉积。（3）EPO 诱导阶段及贫血加重时每月评估；稳定后每1～3月评估。
4：必要时输血：尽可能避免输血，单纯 Hb 水平不作为输血标准，以下情况可考虑输注红细胞治疗： 合并 EPO 抵抗的贫血；心血管、神经系统症状的严重的贫血。
（注：①左卡尼丁：血透者可能有益，不推荐为常规治疗，应按临床实际酌情处理。（左卡尼丁：是广泛存在于机体组织中的小分子、水溶性氨基酸衍生物，是促进能量代谢尤其是脂肪酸代谢必需物质，慢性肾衰长期血透者因继发性卡尼汀缺乏产生的一系列并发症，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症以及低血压和透析中肌痉挛。②维生素 C 和雄激素制剂：不推荐常规补充。
铁营医院急诊（李雪峰）2021年10月23
（声明：个人总结，供参考，欢迎指正）
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